Introducción

El baloncesto es un deporte de contacto que, debido a su naturaleza, frecuencia e intensidad de competición, expone a sus atletas a elevadas fuerzas que pueden resultar potencialmente lesivas (Riva et al., 2016). Acciones deportivas como los cambios de dirección se producen cada 2.0 a 2.82 segundos y se realizan entre 35 y 46 saltos por partido existiendo una gran cantidad de contactos intensos entre quienes juegan (Beynnon et al., 2014). A nivel epidemiológico, según la base de datos de la Asociación Nacional Deportiva Universitaria (NCAA), la mujer registra una mayor tasa de lesiones que implican más de 3 semanas de recuperación (Sanders et al., 2016). En concreto, la incidencia general de lesión de ligamento cruzado anterior sin contacto (en adelante LCA-SC) en adolescentes femeninas es de 0.112 por 1000 exposiciones, frente a 0.063 por mil exposiciones en hombres (Beynnon et al., 2014). Se ha encontrado que las mujeres registran un pico mayor de lesión durante la adolescencia (14-18 años), con 222.7/100.000 personas/año (p/a) en comparación con 113.2/100.000 p/a para la edad de 19-25 años (Zuckerman et al., 2018).

Los programas de prevención neuromuscular (PNM) para las lesiones de LCA-SC han demostrado ser exitosos en los deportes de alto riesgo (baloncesto, futbol, balonmano...) (Jordan et al., 2017). Las diferencias de movimiento específicas de cada deporte indican la necesidad de adaptar los programas de PNM según la disciplina. Los programas PNM de lesiones de LCA-SC en el baloncesto se deben centrar principalmente en la mejora de la fuerza de las extremidades inferiores y el control neuromuscular del valgo dinámico, principal factor de riesgo biomecánico para la lesión del LCA-SC (Aerts et al, 2015; Caldemeyer et al., 2020; Cherni et al., 2019; Munro et al., 2012; Omi et al., 2018). Después de un programa de PNM de 90 minutos, 3 días a la semana durante 6 semanas, se pueden disminuir los factores de riesgo de lesiones en las extremidades inferiores y mejorar el rendimiento en una muestra compuesta por practicantes de baloncesto, fútbol y voleibol. Por ello resulta importante establecer unas directrices para llevar a cabo un programa de PNM para prevenir las LCA-SC en mujeres deportistas (Myer et al., 2005).

Mecanismo de lesión en LCA-SC

En general, la lesión en el LCA-SC se asocia a una carga incorrecta de la rodilla debido a ajustes posturales infructuosos y a cambios rápidos en el entorno (Besier et al., 2001). Particularmente en el caso de las mujeres el mecanismo típico de lesión es causado por los siguientes desequilibrios neuromusculares (Hewett et al., 2010): a) Predominio del ligamento (la mujer presenta una pelvis más ancha y un mayor valgo de rodilla en comparación con los hombres, de modo que el ángulo Q es más elevado y consecuentemente se genera mayor estrés medial sobre los ligamentos de la rodilla); b) Predominio del cuádriceps (debido al menor ratio caudríceps:isquisureales que presenta la mujer, donde se produce una mayor activación del cuádriceps en los movimientos de aterrizaje y de corte, desencadenando una situación de aumento de las fuerzas de cizallamiento anterior de la tibia (Besier et al., 2001; Chappell et al., 2007) y un déficit concurrente de la cadena posterior concretamente en el desarrollo de la fuerza de los músculos isquiosurales (Ahmad et al., 2006); c) Predominio de las piernas (el desequilibrio general dificulta la capacidad de generar fuerzas sinérgicas y estabilizadoras de la rodilla para proteger al LCA-SC) (Pollard et al., 2009) empeorando el adecuado alineamiento de la extremidad inferior, situación que se agrava ante situaciones como la amortiguación tras un salto (figura 1) o un cambio de dirección (acciones muy frecuentes en el baloncesto) o d) Predominio del tronco (empeoramiento del esquema motor, por una mayor superioridad de movimiento y esfuerzo muscular del tronco así como un retardo en la activación muscular del núcleo central o faja lumboabdominal).

En conjunto la presencia de este control neuromuscular alterado o disminuido durante la ejecución de movimientos deportivos genera cargas excesivas en las articulaciones de las extremidades inferiores y provoca un aumento del riesgo de lesión del LCA-SC en atletas femeninas (ver figura 1).

Factores etiológicos

La etiología LCA-SC es multifactorial, ya que presenta factores de riesgo extrínsecos: i) Competencia en competición versus práctica; ii) Calzado y superficie de juego; iii) Equipo de protección; iv) Condiciones meteorológicas) y factores de riesgo intrínsecos: v) Anatómicos (tamaño de la muesca femoral, dimensiones del LCA, grado de laxitud de la rodilla, ángulo Q); vi) neuromusculares; y vii) hormonales (el ciclo menstrual) (Roos et al., 2015).

Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue revisar la evidencia existente en la literatura en relación con las estrategias de PNM para la lesión de LCA-SC en jugadoras de baloncesto y proponer un programa de PNM.

Justificación

Al evaluar los programas de PNM para la lesión de LCA-SC, se debe tener en cuenta a qué sector poblacional va dirigido y aplicarlo de manera temprana para incrementar el esquema motor en las fases sensibles de aprendizaje para prevenir lesiones.

Metodología

Se ha llevado a cabo una búsqueda electrónica de la literatura médica disponible en las bases de datos: PubMed, SportDiscus y PEDro durante los meses de diciembre 2019 hasta enero 2020. La estrategia de búsqueda estuvo basada en las palabras clave: “anterior cruciate ligament”, “neuromuscular training”, “injury rates”, “basketball” y “women”, que fueron combinadas con el operador lógico AND. Los criterios de inclusión de los estudios fueron los siguientes: 1) Estudios originales y revisiones publicados sin límite de fecha, 2) en lengua inglesa o castellana, 3) en mujeres sanas y atletas/deportistas, 4) que el principal objetivo fuera el estudio de la prevención de las lesiones del LCA-SC, 5) que aporten información sobre los factores de riesgo de la lesión de LCA-SC, 6) que incluyan un programa de prevención o estrategias de prevención de LCA-SC.

Resultados

Tras eliminar los duplicados se obtuvieron 655 artículos, y tras la lectura a título y abstract se obtuvo una cantidad de 205 artículos. Una vez se realizó la lectura a texto completo, se obtuvieron 20 artículos para la realización de la síntesis y tratamiento de los datos reportados, como se puede visualizar en la figura 2.

Al tratarse de una revisión narrativa, tras la lectura y el análisis de los trabajos se puede concretar que los principales factores de riesgo responsables en las lesiones de LCA-SC son: i) bajos niveles de fuerza en la cadena posterior y en los miembros inferiores (MMII), ii) la técnica pobre en patrones de aterrizaje, iii) las asimetrías en los patrones de fuerza y movimiento, iv) bajos niveles de fuerza y estabilidad de la zona central.

De los estudios consultados se puede extraer información para el diseño de un programa PNM basado en los principales aspectos influyentes: a) respecto al fortalecimiento muscular (tabla 1); b) respecto a la técnica de aterrizaje y la retroalimentación (tabla 2); c) respecto a la dosis, tiempo y adherencia al entrenamiento (tabla 3) y d) respecto a la influencia del sexo (tabla 4).

Tras el análisis los artículos, se pueden establecer cuatro grupos de intervención mediante el programa de entrenamiento neuromuscular que resulta fundamental para planificar un programa la prevención de lesiones de LCA-SC (ver figura 3).

Adicionalmente, se deben considerar los efectos que puede ejercer el ciclo menstrual de la mujer; sin embargo, los datos resultan contradictorios sobre qué momento del ciclo resulta más proclive a incrementar el riesgo de lesión debido a las influencias hormonales (Hewett et al., 2007; Morse et al., 2013; Tabar, 2014). Ante esta situación, se debe subrayar la importancia de ajustar el entrenamiento a las diferentes subetapas del ciclo menstrual atendiendo a unas consideraciones generales. El ciclo menstrual representa al factor de riesgo hormonal de LCA-SC en las mujeres jugadoras de baloncesto. Esta relación entre el riesgo de lesión y sistema hormonal estriba en las oscilaciones de las hormonas femeninas que gobiernan el ciclo menstrual. El estradiol, la progesterona y la relaxina son las hormonas predominantes estudiadas en el ciclo menstrual y relacionadas con la laxitud del LCA. El estradiol y la progesterona se encuentran en sus niveles más bajos durante la menstruación al comienzo del ciclo menstrual (días 1-6). El estradiol alcanza su concentración máxima alrededor del momento de la ovulación (días 12-14), con un segundo aumento más bajo en la fase lútea (días 20-24). La progesterona comienza un aumento gradual en la fase folicular tardía justo antes de la ovulación, pero sus niveles más altos se alcanzan en la fase lútea media (días 19-24). Estas fluctuaciones hormonales periódicas en el ciclo menstrual causan laxitud de los ligamentos, lo que aumenta el riesgo de lesiones del LCA. En concreto, la exposición del LCA al estradiol da como resultado una reducción en la síntesis de fibroblastos y colágeno (Herzberg et al., 2017). La relaxina contribuye a la laxitud de la sínfisis púbica durante el embarazo y el parto y, de manera similar, ejerce efecto en el LCA en mujeres no embarazadas (Dragoo et al., 2011; Faryniarz et al., 2006).

Discusión

El objetivo principal de esta revisión narrativa fue detectar y analizar las evidencias existentes en relación a los programas de PNM para la lesión de LCA-SC en jugadoras de baloncesto y proponer un programa de PNM específico. Tras la lectura y el análisis detallado de los estudios, los principales hallazgos del análisis resultante en relación con los factores de riesgo encontrados son: i) Bajos niveles de fuerza en la cadena posterior y en los miembros inferiores (MMII); ii) La técnica pobre en patrones de aterrizaje; iii) Las asimetrías en los patrones de fuerza y movimiento y iv) Los bajos niveles de fuerza y estabilidad de la zona central. En segundo lugar, los aspectos fundamentales a tener en cuenta en la planificación de un programa de PNM deben incluir: i) Fortalecimiento de MMII; ii) Pliometría de miembros inferiores; iii) Técnicas de aterrizaje y retroalimentación; iv) Trabajo de estabilidad central. Estos aspectos serán discutidos a continuación.

Previo al desarrollo de los factores de riesgo encontrados, así como los criterios de prevención basados en los mismos, resulta conveniente incidir en la importancia que posee el calentamiento (Jeffreys, 2018;La Bella et al., 2011). Particularmente el calentamiento debería incluir inicialmente una parte de elevación de temperatura seguida de movilidad dinámica a nivel articular, tratando de incluir movimientos específicos deportivos; en tercer lugar, añadir ejercicios de propiocepción, y finalmente se sugiere incluir ejercicios para la potenciación neuromuscular (Olsen et al., 2005;Jeffreys, 2018).

En relación con el programa PNM de lesiones de LCA-SC en jugadoras de baloncesto, se debe atender en primer lugar al entrenamiento de fuerza en MMII. Las mujeres tienen un menor desarrollo en la musculatura isquiosural y glútea que los hombres (Zazulak et al., 2007) y además un mayor riesgo de sufrir la “posición de no retorno” (los abductores y extensores de la cadera se bloquean y la pelvis y la cadera pierden el control, produciéndose una rotación interna. La rodilla se encuentra en valgo y sufre una rotación tibial externa) (Ireland, 2002). El aumento de la activación del cuádriceps se ha asociado con un aumento de las fuerzas de deslizamiento anterior de la tibia, desencadenando una fuerza de cizalla que incrementa la tensión sobre el LCA (Brown et al., 2009; Shultz et al., 2009). En 2004 se encontró que las atletas demostraron una disminución significativa de la abducción femoral y la fuerza de rotación externa así como de resistencia del cuadrado lumbar en comparación con los atletas masculinos (Leetun et al., 2004).

Los programas que incorporaron el entrenamiento de fuerza fueron los más efectivos para disminuir las tasas de lesiones de LCA-SC. Sin embargo, el entrenamiento de fuerza por sí solo puede no ser eficaz para la prevención (Nessler et al., 2017). El entrenamiento de fuerza debe incluir especialmente el fortalecimiento de los isquiosurales, de los abductores de cadera (ayudar a reducir el valgo de la rodilla), del glúteo y de la zona central. Además, se debe abordar cualquier asimetría en los patrones de fuerza y movimiento (Voskanian, 2013), como pueda ser una debilidad marcada en la fuerza del glúteo medio y trabajar con flexión de cadera para involucrar al recto femoral (Mangine et al., 2018).

El Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM) recomienda que el entrenamiento de fuerza se realice con una frecuencia de dos a tres veces por semana. Se deben realizar entre dos o cuatro series de ejercicios (8-12 repeticiones) al 60%-80% (intensidad moderada a fuerte) de una repetición de máximo esfuerzo (1RM). El tiempo de descanso entre ejercicios debe ser de 2-3 min con la finalidad de recuperar la hipertrofia muscular y la fuerza en individuos sanos. Si se tiene en cuenta la frecuencia, el número de repeticiones, el ejercicio unilateral y bilateral junto con la variabilidad de los ejercicios dentro de un mismo entrenamiento, se puede conseguir un entrenamiento de fuerza de manera progresiva y una mejora del rendimiento físico del deportista (Garber et al., 2011).

El segundo aspecto a tener en cuenta son los ejercicios pliométricos. Se deben incorporar ejercicios de alta intensidad que trabajen la agilidad de pies junto con movimientos rápidos y explosivos que enfaticen la potencia y la velocidad con una dificultad creciente. Se pueden incorporar saltos, cortes y movimientos laterales con "perturbación" o desequilibrios para ver si el atleta mantiene la forma adecuada de trabajo. Estos tipos de entrenamiento propioceptivo y de equilibrio pueden mejorar el control postural (Arundale et al., 2018; Nessler et al., 2017; Sugimoto et al., 2014) y hacer que el entrenamiento empiece a parecerse más a una situación deportiva real (Voskanian, 2013).

El tercer aspecto importante en el programa PNM de lesiones LCS-SC es la educación y la retroalimentación en el aterrizaje. La instrucción de estímulos verbales, visuales, de video o retroalimentación de manera implícita mediante una proyección visual pueden facilitar el aprendizaje del gesto motor (Gilchrist et al., 2008; Olsen et al., 2005; Popovic et al., 2018; Steffen et al., 2008). Este factor resulta muy importante debido a la elevada complicación de la tarea, que adicionalmente se incrementa por los factores intrínsecos de la mujer (p.ej. mayor ángulo Q, predominancia de activación de cuádriceps frente a isquiosural, etc.) (McCormick, 2012). Un aterrizaje con la rodilla cerca a la extensión o con un ángulo menor a 45° de flexión de rodilla hace que el cuádriceps actúe de antagonista del LCA y empuje la tibia hacia anterior aumentando la tensión en el ligamento (Boden et al., 2000). Los hombres, ante un estímulo visual, mostraron mayor momento de flexión y de fuerza de reacción de la rodilla en los cortes y deslizamientos laterales que las mujeres, posiblemente debido a que aterrizan con dominancia del LCA (movimiento medial de la rodilla, valgo y alto momento de la fuerza de reacción) (Benjaminse et al., 2017).

Finalmente, el cuarto aspecto a tener en cuenta es el entrenamiento de estabilidad central dirigido al tronco. La estabilización central del cuerpo es especialmente necesaria para evitar lesiones secundarias por falta de control corporal de la extremidad inferior. Además, en las mujeres la relación existente entre estabilización central y riesgo de lesión de rodilla es estrecha (Zazulak et al., 2007). Los estabilizadores del tronco y de la cadera deben preactivarse para contrarrestar el movimiento del tronco y regular las posturas de las extremidades inferiores (Myer et al., 2008) aumentando el control de la aducción y rotación interna durante las actividades funcionales de carga, y disminuir la tendencia hacia el valgo (Zazulak et al., 2005).

Hay que añadir la importancia del factor hormonal en las mujeres. Se considera que el 41.7% de las mujeres que realizan ejercicio físico manifiestan que su ciclo menstrual tiene un impacto negativo en el entrenamiento y su rendimiento deportivo (Bruinvels et al., 2017). A lo largo de las fases del ciclo menstrual las fluctuaciones en los niveles hormonales de esteroides femeninos afectan el sistema nervioso autónomo y las funciones metabólicas, modificando algunos de los parámetros fisiológicos que pueden afectar al rendimiento físico (la fuerza, la potencia, la resistencia anaeróbica e incluso la velocidad de inicio en el entrenamiento (Wiecek et al., 2016) y psicológico (Pallavi et al., 2017). Del mismo modo, las variaciones en las concentraciones de estrógenos y progesterona pueden provocar cambios en la estructura y función del colágeno, lo que consecuentemente influye sobre las propiedades mecánicas del tejido conectivo así como en la laxitud tendinosa (Morse et al., 2013), la laxitud ligamentosa y la propensión a la lesión del ligamento cruzado anterior (Tabar, 2014). Las atletas femeninas pueden estar más predispuestas a las lesiones de LCA-SC durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual (Hewett et al., 2007). Pero el mismo año también se encontró una mayor laxitud durante las fases ovulatoria y post-ovulatoria (Zazulak et al., 2007). Existe evidencia preliminar que sugiere que la laxitud de la rodilla ligamentosa cambia a lo largo del ciclo menstrual de la mujer, y la mayoría de los estudios informan que el mayor cambio se produce durante la fase ovulatoria. Sin embargo, es importante señalar que la evidencia sigue siendo inconsistente (Belanger et al., 2013).

Las recomendaciones más extendidas son la inclusión de todos los factores expuestos anteriormente dentro de los programas de prevención, con el objetivo de lograr una sinergia que estabilice la rodilla y proteja el LCA.

A modo de consideraciones finales, es importante remarcar que el entrenamiento neuromuscular se debe realizar preferiblemente con una duración superior a 20 minutos por sesión, y se debe llevar a cabo tanto antes como durante la temporada. Del mismo modo se debe implementar antes o durante el inicio de la pubertad para evitar que se desarrollen patrones neuromusculares y biomecánicos incorrectos (Sugimoto et al., 2014). Empezar con la intervención lo más temprano posible, entre 6-10 años, ofrece la posibilidad de poder sugerir un continuum en la programación de los entrenes y la prevención de las lesiones (Renstrom et al., 2008). El entrenamiento neuromuscular junto con el entrenamiento de fuerza a una edad temprana son la clave para reducir las lesiones de LCA-SC (Nessler et al., 2017). Resulta muy importante entender este punto de vista, dado que a veces la mujer tiene problemas para mejorar sus factores intrínsecos.

Finalmente se considera que un continuum es necesario para crear una alfabetización motora, la cual incrementa el rendimiento motor tanto como reduce el riesgo de lesión (Faigenbaum & Rebullido, 2018).

Limitaciones del estudio

Una de las principales limitaciones que presente esta revisión narrativa es la falta de un abordaje cuantitativo de los resultados. Sin embargo, consideramos que este tipo de estudio permite contextualizar la lesión de LCA-SC en la mujer deportista, así como visualizar una propuesta actual sobre la aplicación de estrategias de prevención neuromuscular en las lesiones de LCA-SC para ser aplicadas en las mujeres. Las líneas de investigación futura deberían centrarse en la relación dosis-respuesta en la prevención de lesiones de LCA-SC en función de la edad. Finalmente, al existir limitada información específica de las jugadoras de baloncesto, se han integrado también los datos que se desprenden de artículos que incluyen mujeres jugadoras de otros deportes.

Conclusiones

En jugadoras de baloncesto la lesión de LCA-SC es frecuente, y tiene múltiples factores intrínsecos que pueden mejorarse aplicando un programa de PNM adecuado que incluya: a) Entrenamiento de fuerza progresivo para miembros inferiores orientado a incrementar la fuerza en ROM funcional y a generar equilibrio del ratio cuádriceps:isquiosurales; b) Pliometría; c) Entrenamiento del núcleo y entrenamiento neuromuscular dirigido al tronco; d) Educación y retroalimentación en los diferentes tipos de aterrizajes. Asimismo, se debe tomar en consideración la influencia hormonal que ejerce el ciclo menstrual. Por lo tanto, se propone que los programas de prevención para reducir la incidencia de lesión LCA-SC en jugadoras de baloncesto enfaticen la importancia de comenzar su aplicación tan pronto como sea posible, con la intención de crear una alfabetización motora y reducir el riesgo de lesión, así como atender a las subfases del ciclo menstrual.

Recomendaciones

Es importante realizar investigaciones que:

• Comparen las diferencias o semejanzas entre sexos, para ofrecer recomendaciones más concretas y específicas.

• Analicen el esquema motor de un niño/a entrenado acorde a sus exigencias temporales y sus implicaciones sobre la prevención de LCA-SC.

• Orienten a las personas profesionales a la hora de planificar los entrenamientos o los programas de prevención de lesiones de forma individualizada atendiendo a todas las particularidades específicas (p. ej. edad, ciclo menstrual, estatus de entrenamiento, etc.).

• Incluyan programas de prevención a largo plazo, atendiendo al continuum de edad biológica.

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