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Revista MHSalud® (ISSN: 1659-097X) Vol. 4.  N°. 1.  Julio, 2007.

EFECTO EN EL ÍNDICE DE DISCAPACIDAD EN PACIENTES ADULTOS CON VÉRTIGO PAROXÍSTICO POSICIONAL BENIGNO MEDIANTE LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR CON MOVIMIENTO HUMANO

EFFECT ON THE DISABILITY INDEX OF ADULT PATIENTS WITH BENIGN PAROXYSMAL  POSITIONAL  VERTIGO USING VESTIBULAR  REHABILITATION AND HUMAN MOVEMENT

Sofía Chaverri Flores¹, Julián Chaverri Polini² y Andrea Mora Campos^3
1 Clínica Aguilar Bonilla, sofchaflo@hotmail.com
²Hospital México,  juliancp@racsa.co.cr
³Universidad Nacional, andremor31@gmail.com
Costa Rica

RESUMEN

PALABRAS CLAVES: equilibrio, vértigo, rehabilitación, discapacidad.

ABSTRACT

KEYWORDS: balance, vertigo, rehabilitation, disability.

La palabra equilibrio proviene del latín: libra que significa balance. La función de este se puede definir  como  la actividad  que  gobierna  o dirige  las relaciones  del animal  con  el mundo  físico permitiéndole asegurar todos sus movimientos en una forma eficaz (Roman y Thomassin, 2000). La función del equilibrio integra la noción de una plurimodalidad  sensorial en donde interviene:  el sistema vestibular quien informa sobre la aceleración tanto lineal como angular y  la posición de la cabeza, y su eje de inclinación en relación al gravitacional; la visión, que ayuda a ubicar y a dar información  sobre lo que se mueve alrededor de la persona; la propiocepción  es quien ayuda a informar sobre la disposición de los diferentes segmentos del cuerpo y de la relación que guardan entre sí (Hassid, Hennaux y Van Nechel, 2004).

Bartual y colaboradores (1998), describen que sólo algunas de las formas más primitivas de la vida, como las bacterias, algas verduscas y muchos organismos unicelulares, como los flagelados, se han adaptado al medio ambiente sin desarrollar receptores  especializados  para detectar, al menos, la fuerza de la gravedad pero en algunos animales como los peces y pájaros, la pérdida del laberinto, es incompatible  con la vida. A partir de los vertebrados  superiores  hasta llegar al ser humano, existen otros factores que intervienen en el equilibrio como son la visión y la sensibilidad profunda. El ser humano vive en un mundo de cuatro dimensiones que están íntimamente relacionadas. Las tres primeras corresponden al espacio, y la cuarta al tiempo.

La  persona  sana  debe  estar  permanentemente  orientada  en  el  espacio  y  en  el  tiempo  para mantenerse en equilibrio y poder desarrollar su actividad (Bartual y colaboradores, 1998). Pero no siempre es de esta forma, y una de las afecciones que puede aquejar es el síndrome vertiginoso, el cual según Tran Ba Huy y de Waele (1996), puede ser de origen periférico o sea por patología del oído, del nervio cocleovestibular o de origen central por patología de la vía vestibular o lesión a nivel  superior.  Entre  las  patologías  más  frecuentes  de  origen  periférico,  existen  el  Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB), la neuronitis vestibular y el Síndrome de Meniere; entre las de origen central una de las  más frecuentes  es el vértigo del adulto mayor.

El vértigo  es un síntoma  no un diagnóstico  y manifiesta  una alteración  de la orientación  en el espacio. Se trata de sensaciones de movimiento de carácter giratorio, de desplazamientos de la base de sustentación,  inclinación  del suelo, precipitación  en el vacío y sensación de caída al adoptar determinadas  posturas.  Se diferencia  del  desequilibrio,  ya  que  este  consiste  en  sensaciones  de balanceo,  de  inseguridad  e  inestabilidad  (Toupet  e  Imbaud-Genieys,   2002).  Según  Oghalai, Manolidis, Barth, Stewart y Jenkins (2000) y Whitney, Hudak y Marchetti (1999), las personas con este padecimiento  se ven afectadas  negativamente  en las actividades  diarias,  por lo tanto en la calidad de vida.

Según Bouccara, Sémont y Sterkers (2003), los conocimientos  básicos que existen para tratar la compensación  vestibular, han permitido el desarrollo de la reeducación  de esta. Una vez que se realiza una evaluación otoneurológica que permita un diagnóstico etiológico del vértigo, se puede dar un tratamiento y escoger las técnicas de reeducación que se adapten más a la patología que se quiere tratar. La mayoría de las enfermedades que requieren de reeducación vestibular, necesitarán además un manejo multidisciplinario, sobretodo si se trata de un paciente de la tercera edad (Norré y Beckers, 1988), además está indicada en pacientes que presentan vértigo o desequilibrio, ya sea de origen  central  o  periférico,  y  conformada  por  ejercicios  vestibulares,  que  además  son  una interesante alternativa para tratar específicamente VPPB (Hassid, 2002).

Los  ejercicios  de  habituación  constituyen  la  primera  técnica  de  rehabilitación  vestibular  (RV) formalmente descrita, se establecen en la década de los años 40 con los trabajos de Cawthorne y Cooksey en 1944 (Bouccara,  Sémont y Sterkers, 2003). Toledo, Cortés, Pane y Trujillo (2000), recomiendan que el tratamiento basado en ejercicios de RV es efectivo en el 90% de los casos, pero debe ser realizado  por lo menos tres a cuatro veces por semana.  También  mencionan  que este tratamiento es frecuentemente abandonado por los pacientes. Sin embargo, los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la disfunción vestibular han introducido nuevos métodos de RV (Bouccara, Sémont y Sterkers, 2003 y Norré y Beckers, 1988).

El proceso de adaptación durante la RV se caracteriza porque a pesar de mantener la excitación del receptor, desaparece la descarga aferente por la fibra sensorial primaria que ocasiona el vértigo. La habituación  se relaciona con la pérdida  de percepción  de una sensación  sin que desaparezca  la descarga por la fibra primaria. La RV se fundamentará en un proceso de habituación, y su principio se basa en la realización de una serie de ejercicios o movimientos cuya finalidad es desencadenar el cuadro  de  vértigo  que  afecta  al  paciente,  hasta  que  a  través  de  la  habituación  se  consiga  la adaptación. Mediante la repetición frecuente de la circunstancia desencadenante, se logra la habituación o reducción de la respuesta a la sensación vertiginosa, hasta que finalmente ésta no ocurre (Bartual y colaboradores, 1999).

Una estrategia altamente efectiva es la liberación otolítica pero presenta un término de medio a alto en la recurrencia. Toledo, Cortés, Pane y Trujillo (2000), realizaron un estudio donde compararon la maniobra  Semont,  RV  y la combinación  de ambos.    Este  reveló  que  la maniobra  Semont  fue efectiva en el 80%  de los pacientes que la recibieron a los quince días, versus el 45% de aquellos que solo recibieron RV. El tercer grupo que recibió la combinación de tratamientos, mostró una cura en el 100% de los casos cuando fueron evaluados a los tres meses, mientras que solo un 66% del grupo que recibió la maniobra Semont, fue encontrado asintomático (p<0,05). Ellos concluyeron que esta es efectiva a corto plazo, pero la recurrencia  es alta, mientras que la RV es efectiva y persistente a largo plazo, además la combinación de ambos tratamientos conduce a la  remisión de los síntomas en un 100% tres meses posteriores al estudio. Por otro lado, Helminski y colaboradores (2005), realizaron un estudio con una duración de dos años, donde usaron ejercicios Brandt-Daroff para reducir la incidencia de reaparición del VPPB, pero este estudio encontró que una rutina diaria de ejercicios de Brandt-Daroff no afecta significativamente (p>0.05), el tiempo de aparición (recurrencia) o la tasa de recurrencia de BBPV.

Norré  y  Beckers   (1987),  compararon   dos  grupos,   uno  que  realizó   método   progresivo   de rehabilitación vestibular (RV)  y otro con un método de ejercicios fáciles (MF) que solo puede ser utilizado en BPPV. Los resultados después de una semana mostraron que el 52% de los pacientes del  grupo  MF  no  presentaron  vértigo,  mientras  solamente  el  32%  del  grupo  con  RV  no  lo presentaron, aunque estas diferencias no fueron significativas estadísticamente (p>0.05).

En cuanto  a estudios  donde  se observe  el comportamiento  de otras  variables,  Evkall  Hansson, Månsson,  Ringsberg y Håkansson  (2006), realizaron uno con veintinueve  sujetos, con un grupo experimental y uno de control; donde midieron la discapacidad por el vértigo y equilibrio, y luego de tres meses de intervención  con RV, el grupo experimental  obtuvo mejorías  significativas  en diferentes  situaciones  como de pie sobre una pierna con los ojos abiertos  (p=0.000),  prueba de tándem (p=0.033) y discapacidad por vértigo (p=0.04). Asimismo, Mruzek, Barin, Nichols, Burnett y Welling (1995), estudiaron los efectos de la RV y el reforzamiento social (RS) sobre el equilibrio, valoración de la simetría del índice en una prueba de rotación, el cociente de la sensibilidad del movimiento  (MSQ) y la discapacidad  por vértigo en un grupo de sujetos con cirugía vestibular ablativa (laberintectomía vestibular), en tres subgrupos, uno recibió RV con RS, otro RV sin RS y el último grupo SR con ejercicios de movimiento articular. No hubo diferencias significativas en las distintas variables de los grupos después de ocho semanas de tratamiento, pero se reporta que los sujetos que recibieron RV con  RS o si él, tuvieron menos sensibilidad al movimiento y mareos que el grupo que recibió ejercicios de movilidad articular.

Entonces  de acuerdo  a la evidencia  científica  los estudios  con  RV  y ejercicios  físicos  no han demostrado el efecto de estos, sobre la discapacidad por vértigo con un programa semipresencial a corto plazo (cuatro semanas); por ello el propósito de este estudio se basa en determinar el efecto en el índice de discapacidad en pacientes adultos con VPPB mediante la RV con movimiento humano.

Sujetos:  Participaron  seis  sujetos,  de  los  cuales  cuatro  eran  mujeres  y  dos  hombres,  con  un promedio  de  edad  de  49.5  ±  14.22  años,  que  fueron  diagnosticados  previamente  con  vértigo periférico, específicamente con VPPB, por un especialista en otorrinolaringología.

Instrumentos y materiales: En 1990, Jacobson desarrolló el Dizzness Handicap Inventory (DHI) o cuestionario de discapacidad por vértigo, el cual se propuso como una herramienta para cuantificar el impacto de este en las actividades  y situaciones  de la vida diaria. Es un instrumento  que es ampliamente difundido y usado en todo el mundo, mide como estos síntomas afectan la calidad de vida del individuo. Además se encuentra estandarizado  y se correlaciona  confiablemente.  En un estudio de Jacobson y colaboradores reportan una confiabilidad alta para pacientes vertiginosos (r =0.97) (Ceballos y Vargas, 2004 y Hassid, Hennaux y Van Nechel, 2004).

El cuestionario consta de veinticinco preguntas, de las cuales nueve valoran aspectos emocionales (treinta y seis puntos), otras nueve valoran  aspectos  funcionales  (treinta y seis   puntos)  y siete valoran  aspectos  físicos  (veintiocho  puntos),  para  obtener  al  final  un  puntaje  máximo  de  cien puntos. Cada pregunta permite elegir entre tres respuestas: sí (cuatro puntos), algunas veces (dos puntos) y no (cero puntos). La discapacidad física se define como el grupo de desventajas que son experimentadas  por un individuo  como resultado  del deterioro funcional  y/u orgánico en uno o varios sistemas. La funcional se manifiesta como la incapacidad de realizar tareas básicas que son asociadas  con  la vida  diaria,  en el campo  profesional,  ocupacional  y recreativo.  La  emocional comprende   las  consecuencias   psicológicas   y/o  psiquiátricas   que  surgen  como  resultado   de patologías  orgánicas,  como  por ejemplo,  ansiedad,  depresión  o crisis  de pánico,  que alteran  el desarrollo de las actividades cotidianas (Bouccara, Sémont y Sterkers, 2003).

La clasificación que se otorga para los aspectos emocionales y funcionales es: “sin discapacidad” de 0 a 14 puntos, “discapacidad moderada” de 15 a 24 puntos y “severa” de 25 puntos en adelante. En el aspecto físico se asignó una clasificación de “sin discapacidad” de 0 a 9 puntos, “discapacidad moderada”  de 10 a 16 y de 17 en adelante “discapacidad  severa”. Por último el cuestionario  se aplicó antes y después de terapia.

Procedimiento:  Se contactaron seis sujetos que fueron diagnosticados con VPPB por un médico especialista  en otorrinolaringología,  los cuales  persistieron  sintomáticos  a pesar  del tratamiento médico. Se les otorgó un consentimiento el cual se les informó de forma escrita donde se les explicó en que consistía la RV.

La terapia vestibular duró cuatro semanas. Consistió en un mínimo de cuatro sesiones semanales de las cuales una de ellas era supervisada por un especialista. Durante la primera sesión se les hizo un pretest y se les explicó la ejecución correcta de los ejercicios de habituación, los de equilibrio y de acondicionamiento  general  que fueron  contemplados  en la terapia  vestibular.  Durante  la última sesión se realizó el postest.

Se realizaron movimientos para estabilizar la mirada, que fueron contempladas en los ejercicios de habituación  y que además fomentan  la capacidad  adaptativa  del sistema vestibular.  También  se realizaron  ejercicios  de  control  postural  para  obtener  una  correcta  integración  entre  el  sistema visual,  vestibular  y  propioceptivo  para  el  mantenimiento  del  equilibrio  y  la  orientación  en  el espacio. De igual manera se ejecutaron actividades de acondicionamiento  del estado general, las cuales  consisten  en procurar  una  mejoría  en la autonomía  del  paciente  para  progresar  en   los aspectos funcionales y los físicos.

Análisis  estadístico:  Se  aplicó  estadística  descriptiva  para  las  variables  en estudio,  además  se utilizó una t-student de medidas repetidas para comparar si existían diferencias  estadísticamente significativas entre las dimensiones física, funcional y emocional entre el pre y  postest, los datos fueron analizados con el SPSS versión 8.0 para Windows.

Se analizaron los resultados de seis sujetos, los cuales se sometieron a la terapia de RV durante un periodo de cuatro semanas. Se observó que antes de iniciar la terapia dos sujetos se encontraban con discapacidad física moderada, mientras que los restantes cuatro presentaban física severa. Posterior a esta los dos que presentaban discapacidad moderada, se presentaron sin ella, y de los cuatro que presentaban severa, dos presentaron moderada y los otros dos continuaron con severa pero con un menor puntaje.

En cuanto al aspecto funcional, cuatro sujetos no presentaron discapacidad, uno presentó moderada y el otro severa. Luego de someterse  a la rehabilitación,  el sujeto que presentaba  discapacidad funcional moderada no la presentó y el que la presentaba severa presentó moderada. Los restantes cuatro sujetos continuaron sin discapacidad funcional.

En el aspecto emocional, únicamente un sujeto presentó discapacidad moderada, mientras que los restantes cinco sujetos no presentaron  discapacidad.  El sujeto con moderada  en el pretest no la presentó en el postest.

Se realizó una t-student de medidas repetidas para las distintas dimensiones que fueron valoradas. En cuanto a la dimensión física, hubo diferencias  estadísticamente  significativas  entre el pretest (19.33 ± 4.67 puntos) y el postest (13 ± 7.24 puntos) (t = 2.65; p < 0.05), es decir los sujetos disminuyeron el deterioro físico-funcional después de la aplicación del tratamiento. No hubo diferencias significativas en las dimensiones funcional (t: 2.44; p>0.05), emocional (t: 2.37; p>0.05) y general (t: 2.55; p>0.05).

El  propósito  de  este  estudio  se  basa  en  determinar  el  efecto  en  el  índice  de  discapacidad  en pacientes adultos con vértigo paroxístico posicional benigno, mediante la RV con el movimiento humano.

Este estudio encontró que luego del tratamiento hubo una mejoría significativa, estadísticamente, en el índice de discapacidad por vértigo en la dimensión física entre el pretest y el postest, es decir, los sujetos  disminuyeron  el  deterioro  físico-funcional  después  de la aplicación  del  tratamiento.  En cuanto a las dimensiones funcional, emocional y en las suma de las tres se muestra que aunque no hubo diferencias  significativas.  Dicho fenómeno pudo suceder debido a que la muestra fue muy pequeña (n=6), donde únicamente un sujeto presentaba discapacidad emocional,  cuatro funcional y todos física.

Esta mejoría en la dimensión física puede deberse a que la compensación vestibular, como proceso, supone una reorganización anatómica y funcional de este sistema de las áreas cerebrales conectadas a él. No es una restauración  perfecta, completa del comportamiento  motor y de las capacidades perceptivas  previas  a  la  lesión  pero  permite  aparentemente  una  tendencia  a  mejorar  dichas facultades. Se relaciona con la habilidad que tiene el sistema nervioso central para procesar información proveniente de un sistema sensorial deficitario y responder adecuadamente a los requerimientos que continuamente genera el mantenimiento del equilibrio (Bartual y colaboradores, 1999; Bouccara, Sémont, Sterkers, 2003; Hassid, Hennaux y Van Nechel, 2004 y Mruzek y colaboradores, 1995). Lo anterior es apoyado por Santandreu (2004) y López (2004) que afirman que existen estudios que han demostrado la efectividad de la RV en pacientes con VPPB y contrario a  Helminski  y  colaboradores  (2005)  y  Norré  y  Beckers  (1987),  quienes  en  sus  estudios  no encontraron resultados significativos al utilizar la RV. Asimismo, se encontró que con solo cuatro semanas de tratamiento se puede dar resultados significativos, tiempo relativamente corto, y es un resultado que no fue encontrado  en el estudio de Toledo, Cortés, Pane y Trujillo (2000), donde encontraron  que la maniobra  Semont era efectiva  a corto plazo, pero que la RV era efectiva  y persistente  solamente  a  largo  plazo.  Específicamente  al  resultado  que  se  ha  encontrado  en  la dimensión física Evkall Hansson y colaboradores (2006) si se hallaron resultados significativos a tres meses plazo, mientras que Mruzek y colaboradores (1995) después de ocho semanas de tratamiento no encontraron mejorías significativas.