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Revista MHSalud® (ISSN: 1659-097X) Vol. 10.  No. 1.  Enero-Julio, 2013

Proposal of an information architecture to integrate rights-holders’ information into a comprehensive electronic clinical file

Fuentes-Penna Alejandro¹,  Ruiz-Vanoye Jorge^2
1Escuela  Superior  de  Tlahuelilpan,  Universidad  Autónoma  del  Estado  de Hidalgo
 ²Universidad Autónoma del Carmen
alexfp10@hotmail.com

RESUMEN

ABSTRACT

De acuerdo a la norma NOM-168-SSA1-1998 se define al expediente clínico como: “el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias”. A su vez, menciona que es indispensable que los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma (durante 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico); los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal (NOM, 2011 y Sánchez y Ramírez, 2006).

En el año 2010, se aprobó la norma NOM-024-SSA3-2010 donde se establecen los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de sistemas de expediente clínico electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud (NOM, 2011b).

Se hace mención en esta norma que el Sistema Nacional de Salud   de México actualmente es alimentado  por  diversas  fuentes  de  información  que  no  son  compartidas,  homogéneas,  ni utilizadas por otras instancias durante el proceso de atención; y las aplicaciones electrónicas existentes (particularmente las referidas a los expedientes clínicos electrónicos) no se comunican entre sí, pues carecen de estándares, catálogos homogéneos y vocabularios definidos. Por lo que se considera importante disponer de forma inmediata la información médica con  acceso desde cualquier lugar del país, con lo cual se permita dar seguimiento, por ejemplo, a pacientes que requieren de alta especialidad, garantizando la veracidad e integridad de la información, así como su seguridad y confidencialidad. El poder integrar la información dispersa, así como apoyar el proceso de investigación médica traerá grandes beneficios al sector salud y a toda la población que acceda a los servicios médicos que proporciona el Estado. La evaluación para cumplir con la norma NOM-024-SSA3-2010, se muestra en ella misma (NOM, 2011b).

En  Fuentes  et  al.  (2010)  se  describe  a  la  metodología  ITIL  (Information  Technology Infrastructure Library) como un conjunto de procesos relacionados para la administración y operación de la infraestructura de las tecnologías de información, para promover la provisión de servicios óptimos a los clientes. La metodología ITIL considera un escritorio de servicios (service desk) que concentra las peticiones (tickets) de los usuarios donde se especifican las características y el nivel del servicio priorizándolo con base en el grado de relación que tiene con respecto a la actividad principal de la empresa. Dependiendo del nivel de la petición, ésta se clasifica en incidencia, donde la solución no requiere de personas especializadas; ó  problema cuya solución requiere de servicios especializados.

ITIL se basa en una arquitectura de 3 etapas (figura 1) donde el escritorio de servicios se considera un primer filtro en el cual da solución a aquellas peticiones que pueden ser resueltas mediante actividades simples. Si el escritorio de servicios no tiene el nivel técnico para dar solución a la petición, se turna la petición a la administración de incidencias, donde se considera

Por  otra  parte,  ITIL  cuenta  con  una  base  de  conocimiento  donde  se  almacenan  todas  las peticiones que se han realizado, las soluciones que se han generado y los tiempos de respuesta; Con esta información, el personal del área de tecnologías de información, tiene una base de datos donde se han registrado todas las incidencias y problemas y, con ello, poder dar solución a nuevas peticiones a través de la revisión de soluciones anteriores y del historial que se tiene por equipo de cómputo (Fuentes et al., 2010) .

Esta propuesta tiene como objetivo establecer una arquitectura de solución para integrar la información que se genera en las diferentes áreas de un centro de salud e integrar un expediente único que contemple la correlación entre las diferentes áreas del centro.

Se propone el uso de la metodología ITIL como plataforma para integrar las áreas de servicio de un centro de salud conforme a las solicitudes que realizan los derecho-habientes (figura 2).

2. Base de conocimiento (figura 3): la información que se genera en cada área deberá integrarse en una base de conocimientos única, lo que permitirá realizar operaciones estadísticas, cualitativas y cuantitativas para dar seguimiento a la salud de los pacientes. Se propone integrar una base de conocimiento con los siguientes datos:

1.1. Atención social: esta área deberá fungir como una instancia entrevistadora, siendo el primer filtro en la recepción de información e integrar el expediente clínico del paciente. Se encargará de recopilar los datos correspondientes a:

1.2. Recepción:  esta  área  tiene  como  principales  actividades  registrar  las  citas  de  los derecho-habientes y toma de signos, generando los siguientes datos:

1.3. Urgencias: esta área genera información a partir del diagnóstico, evolución del paciente durante su estancia en esta área, tratamiento, notas de interconsulta (caso de ser necesario), notas de traslado (en caso de ser necesario), y aquella información relevante con respecto a la situación del paciente. Los datos que se generan se pueden englobar en:

2.1. Medicina preventiva (Aranaz et al, 2011): Esta área se encarga de capturar los datos relacionados con:

a.   Interrogatorios  relacionados  con  las  campañas,  tratamientos  preventivos, entre otros

2.2. Medicina general/familiar  (Paredes y Rivero, 2001): La información que se genera es a través de las consultas que realizan los médicos responsables de los consultorios, generando los siguientes datos:

e.   Hoja de enfermería durante la estancia de los pacientes en el hospital: habitus exterior, gráfica de signos vitales tomados en la estancia del paciente y comparándola con los signos de las visitas anteriores, ministración de medicamentos (fecha, hora, cantidad y vía), Procedimientos realizados y observaciones

Propuesta de solución: En la figura 3 se muestra la base de datos integral, se puede observar que la tabla persona se relaciona indirectamente con todas las tablas a través de la tabla expediente. Con esta propuesta se busca generar un historial clínico integral de todas las visitas que tenga el paciente a las diferentes áreas.

Niveles de seguridad y acceso: Se propone que la seguridad de la información se maneje de forma vertical y horizontal.

o    Nivel 2: visualizar datos restringidos y agregar nuevos registros que contemplen

o    Nivel 4: Acceso total al expediente, agregar nuevos registros que contemplen los datos a los que tiene acceso y modificar registros que contemplen los datos a los que tiene acceso.

o    Nivel 5: Acceso total al expediente, permitiendo agregar, modificar y eliminar registros de los expedientes, y en el caso particular, eliminar expedientes.

Horizontal: el acceso a ciertos campos de los registros de información. Se propone un campo de eliminación temporal, es decir, que no se muestren los registros y que se requiera de una confirmación antes de eliminarlos de forma definitiva

Acceso remoto: En este nivel se le permitirá a los pacientes acceder al sistema de información a través del número de paciente expedido en el momento de registrar su expediente médico. Sólo podrá tener acceso a lo siguiente:

Acceso a las áreas del nivel de escritorio de servicios (únicamente desde el Centro de Salud):

•    Programación de citas: En este nivel sólo se permitirá revisar el historial de citas y generar nuevas citas

•    En el nivel 4 de acceso, se permitirá al área de urgencia revisar el historial clínico de un paciente e ingresar un nuevo registro ligado al expediente a las áreas que pertenecen al nivel de gestión de incidencias para su valoración y, en dado caso, dirigirlo al área de gestión de problemas.

Acceso a las áreas médicas de gestión de incidencias (únicamente desde el Centro de Salud): Las áreas de enfermería y nutrición tendrán acceso nivel 3 (con restricción en los datos generados en nivel de gestión de problemas) para validar los tratamientos que tienen los pacientes actualmente y valorar cada situación; a partir del histórico, estas áreas podrán proponer nuevos tratamientos que mejoren la calidad de vida de los pacientes.

Las áreas de medicina preventiva, medicina general y vigilancia epidemiológica tendrán acceso de nivel 4 dado que requieren tener acceso al historial completo del paciente para valorar su situación actual y prevenir situaciones que afecten a los pacientes. Si es necesario, podrán canalizar a los pacientes a las áreas de gestión de problemas. Por otra parte, el área de medicina preventiva tendrá acceso a la información relacionada con predicción de escenarios basados en los casos que se han presentado en el centro de salud, en la región y en situaciones anteriores derivadas de las condiciones ambientales.

Acceso a las áreas médicas de gestión de problemas (únicamente desde el Centro de Salud): El área  de  rehabilitación  tendrá  nivel  de  acceso 3, dado que  requiere  del  acceso  parcial  del expediente clínico del paciente para identificar las causas que han originado el ingreso del paciente a esta área.

El área de psiquiatría y salud mental requiere de este nivel de acceso porque necesitan un panorama general de la situación del paciente para prevenir riesgos a su salud y, por ende, proponer el mejor tratamiento.

Las áreas de especialidades médicas tienen el máximo nivel de acceso, dadas las condiciones de seguridad de la información, ya que involucra el acceso a todo historial médico, teniendo incluso el privilegio de eliminar y modificar información existente

Acceso remoto a las áreas de gestión de incidencias y gestión de problemas: El nivel de acceso remoto sólo permitirá revisar los expedientes que tengan a su cargo de manera actual, ello para dar seguimiento en caso de tener que ausentarse del Centro de Salud. El nivel 3 de acceso remoto es para los médicos cuyo seguimiento de pacientes requiera actualizar notas y actualizar la condición de los pacientes

Acceso a la administración de expedientes: La administración de los expedientes se podrá llevar a cabo a través de la autorización de personal que funja en las áreas de alto nivel del Centro de Salud, dada la responsabilidad que implica el modificar y/o eliminar datos de los expedientes. Al personal  autorizado  como  nivel  5  de  administración  de  expedientes,  podrá  eliminar  los expedientes con el permiso firmado por parte de la persona o, en su caso, por un familiar autorizado.

Es relevante reunir toda la información que se pueda involucrar con el estado de salud actual de una persona, por lo que se considera como trabajo futuro, complementar la presente investigación con el estudio de diferentes casos donde se han recopilado datos correlacionados con el deterioro de la salud de personas en circunstancias similares.

Por otra parte, es necesario empezar a implementar soluciones como la propuesta de la presente investigación para tener un cúmulo de conocimientos que permitan a los doctores y especialistas de la medicina, generar tratamientos, terapias, etc., que den mejores resultados en relación a mejorar la calidad de vida, bienestar y salud de la población.

En esta propuesta, se plantea el contar con una base de datos que integre todas las áreas del Centro de Salud que generen información del expediente clínico de un paciente con el objetivo de poder relacionar aspectos de salud, higiene, hábitos personales, entre otros, para poder entrelazar esta información y dar un mejor panorama al personal del Centro de Salud.

A partir de la incursión de un Sistema de Información Integral se busca que los pacientes tengan un historial completo de su situación clínica y poder generar una tendencia en cuanto a su salud, identificando los periodos en que su situación de salud se ve afectada. Con ello, cada paciente podrá tomar en cuenta su evolución en aspectos de salud para tomar medidas preventivas.

Por otra parte, las áreas de salud podrán revisar el historial clínico de cada paciente y, en su caso, proporcionar información para prevenir ciertos padecimientos habituales.

Las  estadísticas  generadas  a  partir  de  la  información  permitirán  emplear  técnicas  como correlación  y  regresión  lineal  para  predecir  el  comportamiento  de  los  padecimientos  en  un periodo anual, incluso, a través del uso de técnicas de minería de datos, encontrar relaciones que, de forma directa, no se visualizan en la detección de situaciones que generen ciertos padecimientos.